Afspraak maken

Sinds 1 januari 2006 kunt u rechtstreeks naar de therapeut zonder een verwijzing van de huisarts.

Om te kijken of u met uw klachten bij de therapeut op de juiste plaats bent, vragen wij u voorafgaand aan uw bezoek aan de therapeut de volgende vragenlijst in te vullen.

Na het invullen van deze vragenlijst wordt er geen diagnose gesteld, maar wordt alleen gekeken of uw klachten een indicatie zijn voor therapie.
Indien tijdens het eerste gesprek met de therapeut blijkt dat de therapeut u niet kan helpen zal deze u verwijzen naar de huisarts of een andere specialist die u kan helpen met uw klachten.

Het invullen van de vragenlijst zal enkele minuten duren.

Tijdens het eerste gesprek met de therapeut zullen de antwoorden op deze vragen met u besproken worden.

Klik op een klachtenregio:

U wordt gelijk doorgestuurd naar de geschikte vragen voor uw klachtenregio.

Wij verzoeken u om de volgende vragen te beantwoorden zodat wij kunnen zien of uw klachten een indicatie zijn voor therapie.

1. Heeft u langdurig gebruik gemaakt van de medicatie corticosteroïden (ontstekingsremmers)? JA NEE
2. Heeft u een vorm van kanker (gehad)? JA NEE
3. Voelt u zich vaak moe? JA NEE
4. Heeft u een verminderde eetlust? JA NEE
5. Voelt u zich de laatste tijd ziek? (bijvoorbeeld misselijkheid, braken, diarree?) JA NEE
6. Heeft u momenteel onverklaarbare koorts? JA NEE
7. Bent u afgelopen maand veel gewicht verloren zonder er iets voor te doen? JA NEE
8. Heeft u recent een ongeluk/val gehad? JA NEE
9. Heeft u pijn gedurende de nacht? JA NEE
10. Heeft u constante pijn die niet afneemt in rust of bij verandering van houding? JA NEE
11. Heeft u momenteel veel stress? JA NEE
12. Heeft u uitval van gevoel in uw lichaam? JA NEE
13. Heeft u plotseling krachtsverlies in uw lichaam? JA NEE
14. Heeft u tintelingen in uw lichaam? JA NEE
Hoe oud was u toen u voor het eerst rugpijn kreeg?
Gebruikt u medicijnen die u moet inspuiten? JA NEE
Staat u in een extreem holle of bolle houding? JA NEE
Staat u met een bolle rug en kunt u uw rug niet strekken? JA NEE
Verliest u spontaan urine of ontlasting? JA NEE
Heeft u geen of minder gevoel aan de binnenkant van uw bovenbenen? JA NEE
Heeft u uitvalsverschijnselen/spierzwakte in beide benen? JA NEE
Heeft u de laatste tijd moeite met lopen? JA NEE
Bent u bekend met hart-, vaat- of long problemen? JA NEE
Heeft u pijn of een beklemmend gevoel op de borst bij fysieke inspanning? JA NEE
Heeft u pijn of een beklemmend gevoel op de borst in rust? JA NEE
Heeft u momenteel hoofdpijn na een (recent) ongeluk/val? JA NEE
Heeft u hoofdpijn in combinatie met een systeemziekte? Bijvoorbeeld reuma, leukemie, bindweefselziekten? JA NEE
Heeft u hoofdpijn die zeer plotseling begonnen is? JA NEE
Heeft u last van plaatselijke neurologische klachten, bijvoorbeeld moeite met praten, niet op woorden kunnen komen, moeilijk kunnen bewegen? JA NEE
Indien u ouder bent dan 50 jaar: Is de hoofdpijn begonnen na uw 50ste levensjaar? JA NEE
Zijn er veranderingen in uw mentale gesteldheid zoals; geheugenstoornissen, verwardheid, slaperigheid, verhoogde prikkelbaarheid, verminderd besef van de omgeving? JA NEE
Is de hoofdpijn de afgelopen tijd heftiger en vaker toegenomen? JA NEE
Heeft u last van blinde vlekken, dubbelzien en /of wazig zien? JA NEE

Het is belangrijk dat de huisarts op de hoogte is van uw gezondheid en daarom willen wij u om toestemming vragen om de huisarts te informeren over uw bezoek aan de therapeut, uw klachten en het herstel daarvan*.

*Deze vragenlijst zal in verband met uw privacy alleen gebruikt worden door uw therapeut en alleen met uw toestemming naar uw huisarts worden gestuurd, maar zal niet voor andere doeleinden worden gebruikt.